DINAMICA DEL TRAUMA

Il soccorritore giunto sullo scenario dell'incidente, deve captare e raccogliere tutti gli elementi utili a valutare:

Sicurezza: rischi connessi allo scenario - Autoprotezione

Scenario: caratteristiche: numero dei veicoli coinvolti, tipo di danni, tipo di energia sviluppata durante e dopo l'impatto;

Situazione:

• cosa è successo
• perché
• quante persone sono state coinvolte
• età delle vittime

E' importante ricordare che la traumatologia, ed in particolar modo la traumatologia della strada, rappresenta:

• la prima causa di morte fra 1 e 44 anni
• la prima causa di perdita di "anni produttivi" (costi sociali)

FATTORI EFFICACI DELL'EMS

Sono rappresentati da:

 

TIPOLOGIA DEL SOCCORSO

Le statistiche dei principali Trauma Center negli USA evidenziano ormai da tempo l'importanza di un corretto ed efficace trattamento sul posto del traumatizzato .

L'evoluzione delle metodologie di soccorso non lasciano ormai quasi più spazio al cosiddetto "Scoop and run" (raccogli e corri), in quanto si è visto che il corretto trattamento sul posto, detto "Stay and play" (resta ed esegui) aumentano da due a tre volte le probabilità di sopravvivenza del politraumatizzato.

Sono variabili da cui dipende l'aumento della percentuale di sopravvivenza delle vittime:

• Livello di soccorso avanzato
• Livello di stabilizzazione pre-ospedaliera

• Scoop and run
• Stay and play

• Centralizzazione dei traumi maggiori

• Possibile
• Non possibile

Il soccorritore deve sapere:

• Attuare, sul luogo e in itinere, adeguate misure di sicurezza
• Valutare il paziente e riconoscere eventuali situazioni critiche
• Attuare i trattamenti di base volti ad evitare l'ipovolemia e l'ipossiemia
• Garantire un corretto trasporto dell'infortunato

Quanto può raccogliere visivamente il soccorritore sulla scena di un traumatismo, deve essere immediatamente memorizzato al fine di poter comprendere al meglio la tipologia dinamica e meccanica del trauma stesso, e le problematiche cliniche che, anche in un secondo tempo, possono ad esso venire associate.

Energia cinetica e collisione fra veicoli

L'energia cinetica sviluppata da una collisione, può essere desunta con sufficiente precisione da una serie di fattori:

• velocità dei veicoli
• in quanti metri il veicolo si è fermato?
• vi sono danni gravi al veicolo?
• la vittima indossava la cintura di sicurezza?
• Airbag sul veicolo?
• Le vittime sono state espulse?
• Vi sono morti fra i passeggeri?

COLLISIONE FRA VEICOLI

La collisione fra veicoli può avvenire con diverse modalità:

• urto frontale
• tamponamento
• urto laterale
• urto con rotazione
• capottamento

E' fondamentale accertare se:

• l'urto è avvenuto fra due veicoli o fra il veicolo ed un ostacolo
• gli occupanti del veicolo hanno urtato contro parti del veicolo stesso o contro un ostacolo di altro tipo

Le problematiche di ogni trauma sono strettamente associate alla modalità con cui è avvenuto il trauma stesso:

• Frontale:

• velocità e movimento in avanti sono bruscamente interrotte
• gli occupanti del veicolo continuano il moto in avanti con modalità up (proiettati sul parabrezza) o down (insaccati sotto il volante)

• Motocicli:

• collisione frontale
• collisione laterale
• eiezione e disarcionamento

Queste modalità di impatto forniscono al motociclista una sola possibilità di sopravvivenza, che è quella di avere uno spazio libero da ostacoli per ridurre tramite rotazione sul suolo l'energia cinetica dell'impatto.

• Pedoni:

• età della vittima (l'adulto tenta di sfuggire l'impatto, il bambino urta frontalmente)
• altezza
• corporatura

Nel pedone, varia anche la tipologia del trauma:

1. l'impatto è iniziale all'altezza delle ginocchia
2. il torace urta contro il cofano
3. la vittima cade in basso davanti all'auto: in genere batte il capo
4. la vittima prosegue la corsa con movimenti di rotazione: possibili danni al rachide

• Cadute dall'alto

• la vittima riporta traumi multipli
• la velocità aumenta con l'altezza
• le vittime pesanti hanno più lesioni

Occorre sempre valutare:

• l'altezza dalla quale il corpo è caduto
• il tipo di superficie di impatto
• la parte del corpo che ha urtato per prima

• Lesioni da scoppio

• fase primaria: l'onda di pressione causa danni agli organi a contenuto aereo (polmone, stomaco, vescica, tubo digerente)
• fase secondaria: lesioni da schegge
• fase terziaria: il corpo è urtato dall'onda di esplosione: lesioni a urto e da proiezione del corpo

• Lesioni da arma da fuoco

• area di impatto (calibro)
• cavitazione: velocità, proiettili ad ogiva molle, spostamento del baricentro del proiettile
• armi a bassa energia: armi bianche
• armi a media energia: revolver
• armi ad elevata energia: fucili da caccia, da guerra

APPROCCIO AL POLITRAUMATIZZATO: GESTIONE DELLE VIE AEREE

L'adeguata perfusione tissutale, ma soprattutto cerebrale, rappresenta l'obiettivo prioritari di qualunque intervento di soccorso preospedaliero. A tale scopo occorre tenere conto dei alcuni parametri:

• Ottenere una ventilazione adeguata, sia per quanto riguarda l'ossigenazione che la rimozione della CO2 sono condizioni indispensabili;

• Ventilare adeguatamente: 10-12 ml/Kg per 12-20 minuti;

• L'ipoventilazione causa

• ipossia
• ipercapnia
• acidosi con morte cerebrale

può conseguire:

• ad uno stato di coma
• ad una ostruzione delle vie aeree
• ad un pneumo-emotorace;

• Uno stato di ipossia a ventilazione normale può conseguire a:

• scarso contenuto di ossigeno nell'aria inpirata
• alterazioni a livello dello scambio alveolare
• perfusione polmonare insufficiente
• grave emorragia

• L'ostruzione delle vie aeree può conseguire a:

• caduta all'indietro della lingua
• corpo estraneo
• edemi del faringe, del laringe o della trachea conseguenti a traumi o ustioni del capo e del collo

Nel paziente politraumatizzato, occorre quindi

• garantire la pervietà delle vie aeree proteggendo il rachide cervicale: ricordare che esiste una lesione cervicale in ogni politrauma, fino a dimostrazione radiologica del contrario!!!
• Protrudere in avanti la mandibola, senza iperestendere il capo

La pervietà delle vie aeree viene garantita dell'utilizzo di alcuni dispositivi, o dall'esecuzione di alcune procedure:

• Canula di guedel: non acquisisce ma mantiene le vie aeree; ricordare, in linea di massima che chi sopporta la canula è da intubare!!!
• Canula naso-faringea: meglio tollerata, non stimola il riflesso faringeo;
• Aspirazione;
• Intubazione oro-tracheale;
• Intubazione naso-tracheale;
• Maschera laringea e Combi-Tube;
• Crico-tiroidotomia con ago o chirurgica;
• Tracheotomia d'urgenza

L'unica manovra che garantisce il reale controllo delle vie aeree è l'intubazione oro- o naso-tracheale, che però può essere effettuata solo dopo l'immobilizzazione del rachide cervicale.

Sono metodi di ventilazione:

• Bocca-bocca
• Bocca-maschera
• Ventilazione artificiale a pressione positiva con pallone di Ambu
• Maschera faciale anatomica di Venturi, per pazienti in respiro spontaneo

SISTEMATICA DELLA TRAUMATOLOGIA

TRAUMA CRANICO

Ricordare che:

• Il cervello rappresenta il 2% dell'intero peso corporeo
• Consuma il 20% del fabbisogno in ossigeno dell'organismo
• Consuma il 25% del fabbisogno di glucoso

A) TRAUMA CRANICO MINORE

B) TRAUMA CRANICO MAGGIORE

Si descrivono nel trauma cranico maggiore un danno primario, conseguente al trauma stesso, e un danno secondario, come "effetto rebound" al danno primario

Il Revised Trauma Score è un metodo di valutazione a punteggio che descrive le probabilità di evoluzione positiva (guarigione) in un paziente che abbia subito un trauma cranico maggiore. Valuta tre parametri, e ad essi associa un punteggio:

TRAUMI TORACICI

A) VALUTAZIONE PRIMARIA DELLE LESIONI POTENZIALMENTE LETALI:

• pneumotorace aperto
• lembo toracico
• emotorace
• asfissia traumatica
• emotorace massivo

B) CARDINI DEL TRATTAMENTO:

• Ossigenoterapia
• Perfusione
• Decompressione con ago
• Drenaggio pleurico
• Pericardiocentesi

C) VALUTAZIONE DELL'ABCD (vedi)

D) ALGORITMO DELL'INFUSIONE (vedi ATLS)

TRAUMI ADDOMINALI

A) MECCANISMI DI LESIONE

• Decelerazione improvvisa: lesione dei peduncoli vascolari, dei legamenti e dei mesi
• Aumento della pressione esterna: lesione prima degli organi cavi, successivamente di quelli a consistenza parenchimatosa
• Aumento della pressione intra-addominale: esplosione degli organi cavi, fratture diaframmatiche, rottura della valvola aortica
• Traumi penetranti: possono coinvolgere qualsiasi organo

B) VALUTAZIONE DELL'ADDOME:

Ispezione: valutare presenza/assenza di

• distensione
• contusioni
• abrasioni
• oggetti conficcati
• penetrazioni
• eviscerazioni
• sanguinamenti

Palpazione: valutare presenza/assenza di:

• difetti di parete
• dolore
• difesa
• fratture della pelvi
• dolore/ipermobilità alla compressione delle ali iliache

C) SOSPETTARE UNA LESIONE ADDOMINALE INTERNA IN PRESENZA DI:

• dinamica a rischio
• contusioni e/o ferite a livello della parete
• shock senza causa apparente
• rigidità, difesa, distensione dell'addome

• Per quanto concerne la presenza eventuale di oggetti conficcati nella cavità addominale, NON ESTRARRE, NON PALPARE ma coprire con garze e telini sterili, e trasportare immediatamente in Pronto Soccorso;

• In presenza di eviscerazione, NON TENTARE MAI DI RICONDURRE I VISCERI IN CAVITA', ma coprire con telini sterili inumiditi con soluzione fisiologica sterile, e trasportare immediatamente in Pronto Soccorso (situazione "Load and Go")

TRAUMI DEL RACHIDE

1. MECCANISMI DI LESIONE DEL RACHIDE

Negli adulti:

• incidenti tra veicoli
• tuffi
• incidenti in motocicletta
• cadute dall'alto

Nei bambini:

• cadute dall'alto
• cadute dal triciclo
• incidenti tra veicoli

2. SOSPETTARE UNA LESIONE DEL RACHIDE QUANDO:

• impatto violento a livello di capo, collo e/o tronco
• incidenti con accelerazioni, decelerazioni, urti laterali
• caduta da notevole altezza (oltre i 3 m)
• caduta con una parte del corpo che rallenta e il resto che prosegue
• capottamento
• tuffi in acqua

3. LESIONI OSSEE VERTEBRALI:

• fratture con scheggiamento del corpo
• fratture con frammenti sul midollo
• sublussazione/dislocazione di una vertebra sull'allineamento
• distrazione/strappamento dei legamenti e/o dei muscoli

La mancanza di segni neurologici post-traumatici non esclude la presenza di lesioni osee al rachide!!!

4. SHOCK SPINALE:

Sono segni/sintomi di shock spinale:

• cute calda e secca
• bradicardia (tachicardia negli stati ipovolemici!!!)
• ipotensione
• ipovolemia

5. TRATTAMENTO

• immobilizzazione
• ABCD
• collare cervicale (dopo aver ispezionato il collo)
• immobilizzazione del tronco
• spessore sotto il capo
• immobilizzazione del capo
• immobilizzazione degli arti
• ABCDE

• Sono controindicazioni all'immobilizzazione del rachide:

• spasmi muscolari del collo
• dolore acuto/ingravescente allo spostamento
• deficit neurologici, formicolii, riduzione della motilità
• compromissione delle vie aeree, alterazioni della ventilazione
• asimmetria del collo oltre l'emiclaveare

• Sono errori comuni nella gestione del trauma del rachide:

• inadeguata immobilizzazione
• immobilizzazione con iperestensione del capo
• riaggiustamento delle cinghie di fissaggio dopo aver immobilizzato il capo, con movimenti del collo e del rachide cervicale

• Nell'immobilizzazione del paziente occorre tener conto:

• prima immobilizzazione manuale, poi meccanica
• posizionare correttamente il collare cervicale
• il KED deve bloccare adeguatamente i movimenti antero-posteriori del tronco
• le cinghie di fissaggio non devono comprimere l'addome o impedire la respirazione
• il capo deve essere immobilizzato anche in rotazione
• la cavità orale deve essere accessibile
• le cinghie non devono esercitare effetto laccio sugli arti

TRAMI DEGLI ARTI

FRATTURE DEGLI ARTI

Classificazione delle fratture:

• infrazione
• frattura traversa
• frattura comminuta
• frattura scomposta
• frattura spiroide
• frattura esposta

Segni e sintomi di frattura:

• dolore
• tumefazione, ematoma, edema
• scroscio al movimento
• lesa functio
• arto accorciato e/o extraruotato

TRATTAMENTO:

• medicare eventuali ferite
• preparare la steccobenda
• trazionare l'arto e riposizionarlo in asse
• sollevare l'arto
• posizionare la steccobenda
• fissare le strisce di velcro

APPROCCIO AL POLITRAUMA SUL PAZIENTE PEDIATRICO

1. CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE PEDIATRICO

• dimensioni corporee ridotte
• tessuti più elastici
• maggiore e più rapida dissipazione del calore
• aspetto psicologici
• esiti condizionanti

2. GESTIONE DELLE VIE AEREE NEL PAZIENTE PEDIATRICO

• sproporzione testa-corpo
• la canula di Guedel va inserita senza rotazione verso l'alto
• è preferibile l'intubazione oro-tracheale
• controllare l'IOT, in quanto frequentemente seleziona il bronco destro

3. PROBLEMATICHE NEL PAZIENTE PEDIATRICO IN STATO DI SHOCK

• la riserva fisiologica è aumentata
• la fase di scompenso è tardiva
• quando si manifesta, è molto difficile da ricuperare
• il monitoraggio dei parametri vitali va condotto ricordando che sono diversi che nell'adulto:

4. INFUSIONE:

(Vedi algoritmo ATLS)

Le vie di infusione nel paziente pediatrico devono considerare che:

• l'accesso periferico è quello di prima scelta
• dopo due tentativi non andati a buon fine, praticare l'isolamento chirurgico se maggiore di 6 anni, praticare l'infraossea sottotibiale se minore di 6 anni

5. NEL TRAUMA CRANICO:

• evitare l'ipossia e l'ipovolemia
• valutare la dimensione e la morfologia delle fontanelle e delle suture craniche
• adeguare il GCS (vedi)

RISCHI NEL TRASPORTO DEL PAZIENTE POLITRAUMATIZZATO

A) SONO SITUAZIONI A RISCHIO DURANTE UN QUALSIASI TRASPORTO:

• dislocazione di cateteri e tubi
• interruzione delle terapie
• variazione nell'infusione dei liquidi
• variazione dei parametri ventilatori
• variazioni della temperatura
• variazioni dell'altitudine (elicottero)

B) LA STABILIZZAZIONE DEL PAZIENTE, EFFETTUATA IN PARTE SUL LUOGO E IN PARTE IN ITINERE, DEVE VOLGERE A:

• controllo ottimale della ventilazione
• IOT se indicata
• Controllare le emorragie
• Garantire 1 o 2 accessi venosi
• Immobilizzare le fratture
• Immobilizzare la colonna
• Garantire un adeguato rientro volemico

C) PRIMA DEL TRASPORTO OCCORRE:

1. PREPARARE IL PAZIENTE AL TRASPORTO:

• acquisire gli accessi venosi
• eventuale sedazione dopo acquisizione del GCS
• terapia antalgica
• coprire adeguatamente il paziente

2. PREDISPORRE IL MONITORAGGIO, che deve essere

• non invasivo
• preciso
• attendibile
• poco ingombrante
• dotato di doppia alimentazione (rete/batteria)