Corso Medici ET - Gestione avanzata del politrauma
I traumi rappresentano, nei Paesi industrializzati, la principale causa di mortalità nei soggetti di età minore a 40 anni.
Alla traumatologia possono conseguire tre diverse mortalità, riferite essenzialmente al decorso temporale:
- IMMEDIATA, per una percentuale intorno al 50%, avviene sul luogo o entro pochi minuti dall'evento traumatico. Non è possibile alcun tipo di intervento terapeutico. L'eventuale riduzione di questa grossa percentuale può essere suscettibile esclusivamente della prevenzione;
- PRECOCE: rappresenta un 30-35% dei decessi, ed avviene entro le due ore dall'evento traumatico. E' questa percentuale il target dell'EMS!!!
- TARDIVA: rappresenta un 15-20% dei decessi, avviene a distanza di giorni o settimane dall'evento traumatico, ed è legata alle complicanze a distanza del trauma stesso o degli approcci terapeutici (farmaci, interventi chirurgici, manovre invasive) eseguiti nella prima fase di trattamento. Scarse sono le possibilità di intervento.
Un soccorso tempestivo, adeguato dal punto di vista quali-quantitativo e ben coordinato consente una riduzione della mortalità per una percentuale variabile fra il 30 ed il 70% ed una riduzione delle sequele invalidanti per una per centuale del 30-35%.
Ciò spiega il diverso picco di mortalità distribuito sul posto in Portogallo, entro la prima settimana dall'evento traumatico in Italia, dopo 30 giorni negli USA.
OBIETTIVI DEL SOCCORSO AVANZATO SUL TRAUMA
Il raggiungimento di determinati obiettivi-target rappresenta il comune denominatore di qualsiasi procedura di soccorso avanzato.
Gli obiettivi-target di base da scongiurare sono
IPOSSIA ed IPOPERFUSIONE
- L'entità del debito di ossigeno si traduce o nell'exitus a distanza o all'insorgenza di sepsi secondo un rapporto strettamente e direttamente proporzionale
- L'imperativo da tenere presente è che, nel traumatizzato, il debito di ossigeno esiste per definizione!!
- I presidi da attuare come prima valutazione si riconducono ai principi dell'ABC
APPROCCIO METODOLOGICO AL TRAUMA
Si compone di una serie di voci strettamente consequenziali:
- Fase preoperatoria: preospedaliera ed intraospedaliera
- Triage: congruenza o incongruenza tra mezzi ed esigenze
- Valutazione primaria del soggetto: ABCs (s = spinale. TENERE SEMPRE PRESENTE!!!)
- Rianimazione
- Valutazione secondaria
- Monitoraggio continuo
- Terapia definitiva: medica o chirurgica o consequenziale
Un'efficace valutazione dell'intero evento traumatico nei suoi aspetti "su strada" costituisce il 90% del necessario per quanto concerne la valutazione globale (OSSERVA SEMPRE LA DINAMICA DELL'INCIDENTE!!!)
Più in dettaglio:
Occorre preoccuparsi, nell'ordine, di escludere:
| Airways: | presenza di corpi estranei frattura delle mandibole e/o del massiccio maxillo-faciale rottura della trachea o del laringe frattura del rachide cervicale |
| Breathing: | pneumotorace ipertensivo lembo valvolare con contusione polmonare pnx aperto emotorace massivo |
| Circulation: | pnx ipertensivo tamponamento pericardico shoch emorragico: lesioni intra-toraciche, lesioni addominali, fratture del bacino e/o del femore NB: con il 30% di perdita del volume ematico compaiono alterazioni del colorito e delle caratteristiche della cute; con una perdita del volume ematico uguale o maggiore al 50% compaiono alterazioni dello stato di coscienza. |
| Disability: | lesioni craniche insufficiente ossigenazione shock intossicazione da alcool e/o droghe |
| Exposure: | Ipotermia: Il paziente politraumatizzato è RAFFREDDATO per definizione: l'approccio terapeutico, l'esposizione per poterlo visitare completamente e le visite dei consulenti causano un raffreddamento "iatrogeno". Ciò comporta una riduzione nell'efficacia dei sistemi di compenso, ed un abbassamento delle difese immunitarie del soggetto |
La valutazione dello scenario va effettuata non appena giunti sul posto, eventualmente dopo aver attuato le opportune procedure di autoprotezione (vedi) e deve occupare non più di 30-60 secondi per ogni paziente.
La valutazione deve comprendere, nell'ordine:
A PERVIETA' DELLE VIE AEREE:
- protrusione in avanti della mandibola
- ascolto del respiro
- disostruzione
B VENTILAZIONE:
rianimazione polmonare (2 insufflazioni con l'Ambu)
C CIRCOLO: RCP
- controllo delle emorragie
- controllo tamponamento cardiaco
D STATO NEUROLOGICO:
- (GCS);
- in alternativa, è più di rapida esecuzione l'AVPU(*)
PROBLEMI SPECIFICI: PROTOCOLLO OPERATIVO
A
| PRIORITA' | In un qualunque politrauma, considerare presente una frattura del rachide cervicale fino alla dimostrazione del contrario |
| PROBLEMATICHE | Ostruzione respiratoria alta (stridore respiratorio, cianosi, tachipnea) |
| AZIONE | Esplorazione e disostruzione manuale delle vie aeree: IOT INT Cricotiroidotomia su ago o chirurgica Tracheotomia d'urgenza |
B
| PRIORITA' | Ventilazione, quando possibile, con ossigeno al 100% in maschera | |
| PROBLEMATICHE | PNX ipertensivo (dispnea ingravescente, deviazione tracheale, turgore delle giugulari)
PNX aperto: ferita soffiante (coprire con medicazione chiusa sui tre lati) Lembo toracico mobile Emotorace massivo (diagnosi difficile) |
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| AZIONE | Drenaggio toracico: | |
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SU AGO:
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SU TROCAR:
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C
| PRIORITA' | Isolare un accesso venoso periferico (vene antidecubitali del braccio, giugulare esterna) con un agocanula di calibro adeguato (NON più piccolo di 18G) |
| PROBLEMATICHE | PNX ipertensivo (vedi sopra)
Tamponamento pericardico (Riduzione della PA, toni cardiaci lontani, polso paradosso, turgore delle giugulari) Shock emorragico Controllo delle emorragie esterne |
| AZIONE | Drenaggio toracico (vedi sopra)
Pericardiocentesi:
Lo svuotamento anche di pochi cc di sangue fornisce al cuore la possibilità di riprendere immediatamente una certa azione di pompa |
D
| PRIORITA' | Assicurare l'immobilità del rachide cervicale |
| PROBLEMATICHE | Una deplezione della volemia uguale o maggiore del 50% induce stato di incoscienza e ipoperfusione All'ipoperfusione conseguono ipossia e ottundimento, ipercapnia e agitazione |
| AZIONE | GCS nella valutazione secondaria AVPU Valutazione del diametro e della reattività pupillare |
Ossigenoterapia
| INDICAZIONI | Compromissione delle vie aeree: Acuta Insidiosa Parziale o completa A crisi alternate |
| CAUSE | Perdita di coscienza Intossicazione da alcool e/o droghe Traumi:
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| RICONOSCIMENTO | Agitazione: ipossia Ottundimento: ipercapnia Cianosi:ipossiemia Disfonia Rumori respiratori Uso dei muscoli ausiliari Deviazione della trachea Lesioni dello splancnocranio, del collo, del torace |
| AZIONE | Mantenimento delle vie aeree
Acquisizione dlele vie aeree Ossigenoterapia 10-12 l/min
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Cateterismo venoso e terapia infusionale
| INDICAZIONI | Stato di shock |
| CAUSE | Emorragiche Non emorragiche |
| RICONOSCIMENTO | Frequenza cardiaca Pressione arteriosa (sistolica e differenziale!!!) Riempimento capillare (esame del letto ungueale) Frequenza respiratoria Diuresi Stato mentale |
| AZIONE | Due accessi venosi periferici con aghi da 16G
Infondere:
con un volume di 1000-2000 ml nell'adulto, 20 ml/Kg nel bambino, possibilmente riscaldati a 39° C |
Monitoraggio dei parametri vitali:
In un paziente politraumatizzato, si rende necessario il monitoraggio di:
- Frequenza respiratoria
- Frequenza cardiaca
- Pressione arteriosa
- EGA e saturimetria
- Temperatura corporea
- Diuresi
- Tracciato ECG
Cateterismo vescicale e sonda naso-gastrica
- CATETERE VESCICALE:
Non apporre MAI nel sospetto di
- lesioni del pavimento pelvico
- lesioni del perineo
- lesioni dell'uretra
Sono segni di presenza delle lesioni di cui sopra:
- sangue dal meato uretrale esterno
- ematoma scrotale
- prostata elevata o non palpabile
Far sempre precedere l'esplorazione rettale all'apposizione del catetere vescicale nei politraumatizzati!!!
- SONDINO NASO-GASTRICO:
Non apporre MAI nel sospetto di lesioni della base cranica.
Sono segni di coesistente lesione della base cranica:
- rinorrea
- otorrea
- otorragia)
Al limite, è meglio procedere con l'apposizione di una sonda oro-gastrica.
Radiologia di base
- Rachide cervicale in proiezione laterale
- Torace in antero-posteriore
- Bacino in antero-posteriore