Corso Medici ET - Quiz

1 - DISPNEA E INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA

1) Carpentiere di 26 anni alla guida della propria auto, che sviluppa dispnea improvvisa.

All’arrivo del 118 il pz si presenta stanco, spossato, lamenta dolore toracico (emitorace sinistro).
Pneumotorace? E’ già successo in passato?
EO: PA 140/80, FR: 35 atti/ min; FC: 100 b/min; Sat O2: 95% . Pallido, apirettico.
Torace: suono chiaro polmonare, MV ridotto a sinistra, assenza di broncospasmo
ECG; Ispezione testa-piedi.
Ha inalato qualcosa? Fiamma ossidrica? C’è tosse? Soffre d’asma? (Nell’asma grave il murmure vescicolare è ridotto in modo diffuso senza broncospasmo: il paziente, esausto, si sdraia da solo sulla barellaà dare O2 al 40-60% in maschera; poi INTUBARE). Asma->pneumo-mediastino->enfisema sottocutaneo. Soffre di allergie?
PNX: giugulari +, Trachea deviata dal lato opposto del PNX, Enfisema sottocutaneo, Pressione arteriosa ridotta, MV ridotto senza broncospasmo, pz sudato, esausto.

Causa della dispnea?

-embolia polmonare
-infarto
-aritmia
-dissezione aortica
-****pneumotorace

Il PNX è iperteso? Il Pz è stabile o no?
Con questi segni vitali è stabile. Con l’O2 è migliorato. Poi compare altro dolore è dispnea.
Escludere: distensione delle giugulari e deviazione della trachea, crollo della PA, Aumento della FC.
In Caso di PNX iperteso: emergenza! Ago-cannula 14-16 G perpendicolare al torace nel 2°spazio (angolo di Lewis) intercostale sull’emiclaveare.

 

2) Bambino 5 aa, difficoltà respiratoria, scialorrea, non ha appetito e sete nelle ultime 24\h. Tono della voce alterato.

E’ seduto, spaventato, non si lascia toccare, è pallido. Il collo è iperesteso (lo si trasporta così; mai usare l’abbassalinguaà può scatenare il riflesso vagale->spasmo delle prime vie aeree->peggioramento della dispnea). Il naso è libero, le pupille sono dilatate. Non ha assunto farmaci, non soffre di malattie congenite. No rigidità nucale. No dolore. No cianosi

Ipotesi diagnostiche:

*****-epiglottite (è grave, può portare alla morte; 1°sintomo dispnea->si porta in sala con l’anestesista: va intubato prima di ogni manovra terapeutica)
-croup
-polmonite virale
-bronchiolite
-polmonite batterica

Esami da richiedere:

-conta GB
-VES
-RX torace
-*****RX laterale del collo (perché c’è edema)
-TC cranio
-TC collo

Eziologia:

-****H.influenzae
-virus parainfluenzae
-virus sinciziale respiratorio
-rinovirus
-pneumococco

Terapia:

-ampicillina ev.
-ampicillina os.
-****Rocefin ev.
-ciprofloxacina ev., os.
Può essere usato anche ampicillina + cloramfenicolo ev. Il bambino (2-5aa)deve essere trasportato in PS al più presto possibile (edema della glottide).

 

3) Ore 4 del mattino: Pz di 78 aa presenta un peggioramento della difficoltà respiratoria (che ha da circa sei mesi, soprattutto sotto sforzo).

No dolore toracico. La dispnea da sforzo si è aggravata negli ultimi15 gg. Dorme con più cuscini. No edemi declivi. Urina una volta a notte. EO: FR:28 atti/min

Ipotesi diagnostiche:

-****scompenso sx (ci sono solo sintomi di dispnea notturna)
-scompenso dx
-scompenso biventricolare
-cuore polmonare acuto
-asma cardiaco

Riposo a letto e terapia adeguata. Se si aggiungono edemi declivi e aumento del peso corporeo, turgore delle giugulari, epatomegalia ->segni di scompenso SX e DX

Indicazioni attuali all’uso della digitale:

-dilatazione ventricolo SX
-ritmo di galoppo
-riduzione della gittata sistolica
-fibrillazione striale
-****tutte

Fisiopatologia del quadro clinico descritto:

1-elevato precarico
2-elevato postcarico
3-ridotto precarico
4-ridotto postcarico
5-****1+2
6-3+4

Farmaco di 1° scelta nei casi lievi:

-tiazidico
-****diuretico dell’ansa (elimina la dispnea notturna)
-vasodilatatore
-B-bloccante
-ACE-inibitore

Farmaco nei casi moderati-gravi:

-tiazidico
-****diuretico ansa
-digossina
-vasodilatatore venoso
-****ACE-inibitore (L’angiotensina II è il più potente vasocostrittore naturale;i Sartani occupano il recettore per l’angiotensina= effetto analogo agli Ace-inibitori)

Il farmaco più tossico è la digitale (nausea, vomito, diarrea, visione colorata).
Il farmaco più utile come aspettativa di vita: ACE-inibitore (captopril, enalapril, lisinopril, ramipril). Il farmaco risparmiatore di K+: Spironolattone.

 

4) Bambino 24 mesi con dispnea, febbre (38°), irritabilità. Precedente tosse e rinorrea.

EO: FR:50 atti/min. Ronchi e rantoli a piccole bolle in fase in-espiratoria. Espirio prolungato. Retrazioni intercostali

Ipotesi diagnostiche:

-polmonite virale
-epiglottite
-****bronchiolite (bambini piccoli<3 aa)
-croup
-polmonite batterica

Trattamento:

-O2 umidificato, broncodilatatori in aerosol, ribavirina se il caso è grave (in Hospital, se il bamb ha meno di 2 anni)
L’adrenalina in aerosol può causare effetto rebound alla sospensione.

Eziologia:

-****virus respiratorio sinciziale
-adenovirus
-pneumococco
-rinovirus

Spesso la bronchiolite si complica con la polmonite da stafilococchi. All’ RX torace si osserva: iperinsufflazione, aree flocculate in sede peribronchiale, aumento del diametro antero- posteriore.

 

5) Pz di 29 aa, dispnoico (primo episodio). Facies ansiosa, seduto, si sporge in avanti sulla sedia, se si alza la dispnea migliora.

No malattie. No allergie. No dolore toracico. No fumo. Ha avuto mal di gola. Voce ovattata.
EO: T C: 37.5°C. PA:118/80. FC: 20b/min. Cuore e polmoni: normale. Istmo delle fauci: edema dell’epiglottide, eritema dell’orofaringe, tonsille ipertrofiche.
Diagnosi : Epiglottide (è più frequente nell’adulto rispetto al bambino; stridore->epiglottide o ostruzione al di sopra della glottide).
Somministrare: O2, adrenalina 0.3 ml s.c., antibiotico( Rocefin im). Non esitare a intubare i pz instabili.
Nella laringite la voce è rauca, vi è tosse. Edema della glottide: può essere causato da inalazione di fumi e ustione.

LARINGITI

INFETTIVE

NON INFETTIVE

Angina batterica
Difterite
Ascesso peritonsillare
Angina di Ludwig
Angina polimicrobica

Allergia
Globo isterico
Edema della glottide
Iperteso in trattamento
con ACE-inibitori

Se c’è stridore laringeo in un adulto: sospettare epiglottite da H.Influenzae (mortalità 7%).

 

6) Bambino 18 mesi: insufficienza respiratoria acuta.

Forte raffreddore qualche giorno fa. Tosse secca abbaiante oggi. Stridore inspiratorio. Alitamento delle pinne nasali. No scialorrea. TC 38.5°C.

Ipotesi diagnostiche:

-polmonite batterica
-bronchiolite
-****pseucroup(fino a 2.5 aa)
-polmonite virale
-epiglottite

Eziologia:

-Adenovirus
-Pneumococco
-****V.parainfluenzae
-H.Influenzae

Trattamento:

Umidificare ambiente(pentola di H2O calda, aprire rubinetto H2O calda)
Portare in PS
Steroidi per Aerosol (Budesonide)

 

7) Uomo di 55 aa, Insuff. Renale Cronica, Scompenso cardiaco congestizio, edemi declivi, dispnea nell’ultima settimana.

E’ BPCO? Ha già avuto un infarto 8 Anni fa. EO:PA 140//70, FC 93b/min, FR 28, SAT O2 95%.
Torace: rantoli bibasali (edemi). Toni ritmici, no soffi, pause libere. No febbre. No pallore. Scompenso cardiaco acuto?
Non si somministra LASIX se si sospetta una pericardite uremica perché si causa una riduzione del precarico->riduzione gittata. Sospetto di pericardite uremica: dolore toracico che si modifica con gli atti del respiro (> con l’inspirazione) e con la posizione (> se il pz è supino), tachicardia, turgore delle giugulari.
Terapia: O2, liquidi.

 

2 - CASI CLINICI NEUROLOGICI

1) Ore 15 . In un ristorante, riferita crisi comiziale. Codice allerta: G4P

Che tipo di attività elettrica è correlata ad una crisi comiziale?

  • semplice parziale
  • *****parziale complessa
  • assenza
  • tonico-clonica
  • mioclonica

Qual è la causa più comune di attività elettrica di nuova insorgenza?

  • idiopatica
  • iatrogena
  • trauma cranico
  • *****tumore cerebrale
  • pregresso ictus coerebri

Qual è il farmaco NON di prima scelta?

  • Fenitoina
  • Carbamazepina
  • Fenobarbitale
  • Ac. Valproico
  • *****Etosuccimide

Qual è l'esame diagnostico più importante:

  • *****RMN cranio
  • EEG
  • Angiografia cerebrale
  • *****TC cranio
  • TC torace

RICORDA:

Nuova insorgenza di epilessia è strettamente correlata con l'età!!!

  • < 10 aa: 1) idiopatica 2) congenita 3) metabolica (neonati)
  • 10-40 aa: 1) idiopatica 2) trauma cranico 3) dismetabolismo
  • > 40 aa: 1) tumore cerebrale 2) vecchio ictus 3) trauma cranico

Nelle crisi di grande male ricerca:

  • perdita di coscienza
  • lesioni al labbro
  • fase tonica
  • fase clonica
  • coma flaccido
  • rilasciamento degli sfinteri

 

2) Ore 15: Maschio 67 anni codice allerta G4K

All'arrivo: cosciente, orientato, deficit motorio al braccio e alla gamba dx. Dislalia. Riferito peggioramento nelle ultime 6 ore della sintomatologia, comparendo disturbi del visus.
HGT, parametri vitali: OK. Iperreflessia dx; Babinsky positivo a dx.

Qual è la diagnosi più probabile?

  • TIA
  • Ictus completo
  • ***** ictus in evoluzione
  • ESA (Emorragia Sub-Aracnoidea)
  • Emicrania complicata

In base ai segni di cui sopra, qual è la localizzazione più probabile della lesione?

  • *****cerebrale media sn
  • cerebrale media dx
  • cerebrale anteriore sn
  • cerebrale anteriore dx
  • cerebrale posteriore sn

Dal punto di vista fisio-patologico, di che tipo di evento si tratta?

  • *****ictus trombotico
  • ictus embolico
  • ictus emorragico
  • ictus lacunare
  • ESA

 

3) Ore 16.45 maschio 23 anni codice allerta R4K

All'arrivo, paziente confuso. Riferita caduta con breve perdita di coscienza (3-4 min), con tremori e apnea. Disorientamento temporo-spaziale. Parametri OK. Non febbre. Saturazione OK. Presenza di lacerazione alla lingua ed al labbro inferiore.

Di che tipo di crisi si è trattato?

  • semplice parziale
  • complessa parziale
  • assenza
  • *****grande male
  • mioclonica

Qual è il farmaco NON di prima scelta?

  • fenitoina
  • carbamazepina
  • fenobarbitale
  • primidone
  • *****etosuccimide

Circa la diagnosi e il trattamento dello stato epilettico, quale delle opzioni è vera?

  • La non aderenza ai regimi terapeutici è la causa più frequente di grande male
  • La mortalità arriva fino al 20%
  • E' fondamentale mantenere il controllo delle vie aeree
  • Il Diazepam ev è il farmaco di prima scelta
  • *****Tutte le opzioni

 

4) Ore 18.00 maschio 47 anni codice allerta G4K

All'arrivo paz. con alterazioni del sensorio, confuso, amnesico, ripete le stesse cose. Emiplegico a sn, soprattutto all'arto inferiore, che appare rigido. Ipereccitabilità omolaterale dei riflessi rotuleo e tendineo. Babinsky positivo. Non deficit del visus, non diplopia.

Fumatore, diagnosi di ipercolesterolemia. HGT OK, non cefalea, non vomito.

Qual è la sede più probabile della lesione?

  • cerebrale media dx
  • cerebrale posteriore
  • vertebro-basilare
  • *****cerebrale anteriore dx
  • postero inferiore cerebellare

In quale delle seguenti condizioni l'ictus sarebbe di natura embolica?

  • ipertensione arteriosa
  • *****Fibrillazione Atriale
  • Fibrillazione Ventricolare
  • Donna giovane in terapia contraccettiva
  • B+D

L'ictus lacunare è associato con:

  • trombosi
  • embolizzazione
  • *****ipertensione arteriosa
  • ESA
  • Infarto cerebrale

RICORDA:

Infarti del diametro inferiore a 1 cm ripetuti nel tempo danno deficit puri, sensitivi o motori, con buone possibilità di recupero funzionale. Sono a carico delle arterie perforanti.

 

5) Ore 18.45 maschio 12 anni, codice allerta V4P

Riferito episodio di "allucinazione". Il bimbo, ogni tanto, apre la bocca per 30-40 secondi, e presenta piccole contrazioni isolate, non nelle stesse parti del corpo. Tutto ciò accade da circa 6 mesi. Non c'è mai stata perdita di coscienza.

Che cosa ha il bimbo?

  • epilessia parziale semplice
  • epilessia parziale complessa
  • ***** assenza (piccolo male)
  • assenza mioclonica
  • intossicazione da cannabinoidi

Sono opzioni terapeutiche accettabili tutte le seguenti eccetto:

  • ac. Valproico
  • clonazepam
  • etosuccinide
  • *****fenitoina
  • tutte le opzioni

Quale delle seguenti opzioni è confusa con il piccolo male negli adulti?

  • epilessia benigna rolandica
  • *****parziale complessa
  • mioclonica
  • parziale semplice
  • clonica

Qual è la più frequente causa di epilessia NON da focus epilettico cerebrale?

  • ipocalcemia
  • ipomagnesemia
  • carenza di piridossina
  • tireotossicosi
  • A+B+C
  • *****tutte le opzioni

RICORDA:

PICCOLO MALE (ASSENZA)

EPILESSIA PARZIALE COMPLESSA

  1. Attività clonica minore con fascicolazione nel 45% dei casi
  2. Dura in genere pochi secondi
  3. Assenza facilmente provocabile mediante iperventilazione
  4. NON ha aura
  5. NON ha periodo di confusione post-ideale
  6. Terapia: etosuccinide, ac. valproico, clonazepam
  1. Ha aura (allucinazioni olfattive, visive, auditive…)
  2. Dura da 1 a 3 minuti
  3. Presenta periodo post-ictale
  4. Presenta automatismi motori complessi (andatura a marcia…)
  5. Terapia: fenitoina, carbamazepina (Tegretol)

 

6) Ore 15.30 femmina 67 anni codice allerta G4K

All'arrivo, la paziente presenta tremore intenzionale, è lucida, vigile, orientata, collaborante. Presenta insensibilità diffusa a tutti gli arti. Non percepisce la profondità delle immagini. Persevera (ripete le stesse cose). Ha emianopsia bilaterale omonima, vede macchie (cecità corticale). Presenta deficit motorio dell'oculomotore comune bilateralmente.

Qual è il territorio interessato dalla lesione?

  • cerebrale media
  • cerebrale posteriore
  • *****vertebro-basilare
  • cerebrale anteriore
  • cerebellare postero-inferiore

RICORDA:

Sono sintomi di insufficienza vertebro-basilare:

  1. diplopia
  2. Tinnito
  3. Ipoestesia della lingua
  4. Drop-attack /piegamento delle ginocchia senza perdita di coscienza)
  5. Mutismo cinetico (in caso di occlusione completa)

RICORDA:

Lo stato epilettico è definito come:

  1. Epilessia protratta nel tempo o crisi epilettiche che non termina proseguendo per oltre 5 minuti consecutivi
  2. Il ripetersi in 20 minuti di più attacchi con remissione inframezzata di 3-5 minuti

Può essere:

  1. parziale: semplice o complessa
  2. generalizzata: comprende crisi tonico-clonica o assenza

Trattamento:

 

 

  • A) Nei primi 5 minuti:

 

 

  1. ABCD, accesso venoso
  2. HGT
  3. Accesso venoso: Fisiologica
  4. Verificare la presenza di eventuali segni di trauma cranico
  5. Monitor e ECG
  6. Esame neurologico
  7. Ottenere la storia clinica

 

 

  • B) Dopo i primi 5 minuti:

 

 

  1. Tiamina 100 mg ev diretta
  2. Glucosata 33% 1 fiala ev
  3. Se persiste: Lorazepam 4-8 mg ev dir (1° scelta), oppure Diazepam 10-20 mg ev dir
  4. Se non recede ancora, 18 mg/kg Fenitoina sotto monitoraggio ECG a NON PIU' di 50 mg/min (1-1,5 gr in 500 cc di glucosata in MINIMO 30'. Può infatti dare problemi tipo flebiti, aritmie cardiache, depressione miocardica, ipotensione)
  5. Se ancora persiste, ancora 5 mg/kg di fenitoina
  6. Se ancora persiste, valutare possibilità di IOT
  7. IOT seguita da fenobarbitale 20 mg/kg o 30 mg/kg bolo (1,5-2 gr in MINIMO 20 minuti di infusione)
  8. Anestesia generale

NB: ricercare le possibili cause:

  • intossicazione da triciclici: ipotensione che NON risponde ai liquidi
  • ipoglicemia non corretta
  • epatopatiua nell'etilista: ipoglicemia, ipomagnesemia
  • disvitaminosi in corso di terapia antitubercolare (piridossina)

 

3- TRAUMATOLOGIA

1) Maschio 22 anni colpo d'arma da fuoco alla spalla sinistra. Codice allerta G2S.

All'arrivo PA 80/40. Si posiziona tubo toracico di drenaggio dal quale esce sangue ma non aria
Dopo 2000 cc di bolo di fisiologica, la PA è 122/84, FR 28 e FC 100. I rumori respiratori sono ridotti su tutto l'emitorace di sinistra.

Non appena giunti in DEA, qual è la prima operazione utile da compiere?

  • rivalutare il torace
  • eseguire un'arteriografia del torace
  • *****eseguire una TC torace
  • eseguire un'EGA
  • eseguire un'ecocardiografia trans-esofagea

Tutti i seguenti presidi sono precauzioni minime per evitare malattie infettive, eccetto:

  • occhiali
  • maschera faciale
  • camice impermeabile
  • *****calzari impermeabili
  • guanti sterili impenetrabili dagli aghi

 

2) Giovane operaio edile cade dal secondo piano. Codice allerta G1L.

All'arrivo presenta frattura bilaterale dei calcagni. Vigile, orientato, parametri OK.
Riferisce dolore alla regione inferiore del dorso e a entrambe le gambe. Polsi arteriosi validi, non apparenti deformità.

Qual è l'esame diagnostico più appropriato da eseguire una volta giunti in DEA?

  • angiografia
  • misurazione della pressione compartimentale
  • TC addome
  • Ecodoppler degli arti inferiori
  • *****Rx in toto della colonna

Nel trattamento del trauma cranico, il passo più importante consiste nel:

  • *****assicurare le vie aeree
  • ottenere un'Rx del rachide cervicale
  • sostenere il circolo
  • controllare le emorragie del cuoio capelluto
  • determinare il GCS

 

3) Maschio di 34 anni, peso circa 70 Kg, a seguito di traumatismo presenta perdita ematica stimabile intorno ai 2 litri. Codice di allerta R1S.

Quale affermazione è riferibile a questo paziente?

  • La sua PA differenziale è aumentata
  • La sua diuresi oraria sarà ai limiti inferiori della norma
  • Sarà tachicardico, ma senza alterazioni della PA
  • *****La PA sistolica sarà diminuita, con differenziale ridotta
  • La PA sistolica sarà mantenuta, con diastolica elevata

RICORDA:

La regola del "3x1" impone di infondere 300 ml di soluzione elettrolitica per ogni 100 ml di sangue perduto.

 

4) Motociclista maschio di 17 anni con casco perde conoscenza dopo urto laterale con un veicolo. Codice allerta R1S.

All'arrivo PA 140/90, FC 88, FR 18, GCS 7.

Qual è l'immobilizzazione più appropriata? Collare cervicale semirigido +:

  • barella a cucchiaio
  • *****barella spinale lunga
  • barella spinale corta
  • staffa di trazione cervicale
  • pantaloni pneumatici anti-shock

 

5) La fisiologica ipervolemia nella gravidanza presenta rilevanza clinica nella femmina gravida con emorragia in atto in quanto:

  • riduce la necessità di trasfusione ematica
  • aumenta il rischio di EPA
  • complica il trattamento dei traumi cranici chiusi
  • *****aumenta il volume di perdita ematica necessario a provocare ipotensione
  • diminuisce il volume di cristalloidi richiesto per la rianimazione

 

6) Maschio di 34 anni. Riferito incidente sul lavoro con entrambe le gambe schiacciate da una betoniera contro un muro.

Lo shock:

  • non può essere spiegato senza concomitante frattura pelvica
  • significa che vi è stata una perdita di almeno il 15% della volemia
  • *****è compatibile con la perdita ematica associata alla frattura bilaterale dei femori
  • può essere facilmente controllato ponendo in trazione gli arti del paziente
  • non può essere spiegato con le lesioni osservate se non è presente una lesione arteriosa maggiore