Cordo Medici ET - Il trauma

DINAMICA DEL TRAUMA

Il soccorritore giunto sullo scenario dell'incidente, deve captare e raccogliere tutti gli elementi utili a valutare:

Sicurezza: rischi connessi allo scenario - Autoprotezione

Scenario: caratteristiche: numero dei veicoli coinvolti, tipo di danni, tipo di energia sviluppata durante e dopo l'impatto;

Situazione:

  • cosa è successo
  • perché
  • quante persone sono state coinvolte
  • età delle vittime

E' importante ricordare che la traumatologia, ed in particolar modo la traumatologia della strada, rappresenta:

  • la prima causa di morte fra 1 e 44 anni
  • la prima causa di perdita di "anni produttivi" (costi sociali)

FATTORI EFFICACI DELL'EMS

Sono rappresentati da:

Tempestività

Centralizzazione delle chiamate
Adeguato numero di mezzi
Rete di comunicazione affidabile

Qualificazione

Livelli differenziati di soccorso
Adozione di protocolli e
procedure
Idonee dotazioni a bordo dei mezzi
Formazione e addestramento permanente del personale

 

TIPOLOGIA DEL SOCCORSO

Le statistiche dei principali Trauma Center negli USA evidenziano ormai da tempo l'importanza di un corretto ed efficace trattamento sul posto del traumatizzato .

L'evoluzione delle metodologie di soccorso non lasciano ormai quasi più spazio al cosiddetto "Scoop and run" (raccogli e corri), in quanto si è visto che il corretto trattamento sul posto, detto "Stay and play" (resta ed esegui) aumentano da due a tre volte le probabilità di sopravvivenza del politraumatizzato.

Sono variabili da cui dipende l'aumento della percentuale di sopravvivenza delle vittime:

  • Livello di soccorso avanzato
  • Livello di stabilizzazione pre-ospedaliera
  • Scoop and run
  • Stay and play
  • Centralizzazione dei traumi maggiori
  • Possibile
  • Non possibile

Il soccorritore deve sapere:

  • Attuare, sul luogo e in itinere, adeguate misure di sicurezza
  • Valutare il paziente e riconoscere eventuali situazioni critiche
  • Attuare i trattamenti di base volti ad evitare l'ipovolemia e l'ipossiemia
  • Garantire un corretto trasporto dell'infortunato

Quanto può raccogliere visivamente il soccorritore sulla scena di un traumatismo, deve essere immediatamente memorizzato al fine di poter comprendere al meglio la tipologia dinamica e meccanica del trauma stesso, e le problematiche cliniche che, anche in un secondo tempo, possono ad esso venire associate.

Energia cinetica e collisione fra veicoli

L'energia cinetica sviluppata da una collisione, può essere desunta con sufficiente precisione da una serie di fattori:

  • velocità dei veicoli
  • in quanti metri il veicolo si è fermato?
  • vi sono danni gravi al veicolo?
  • la vittima indossava la cintura di sicurezza?
  • Airbag sul veicolo?
  • Le vittime sono state espulse?
  • Vi sono morti fra i passeggeri?

COLLISIONE FRA VEICOLI

La collisione fra veicoli può avvenire con diverse modalità:

  • urto frontale
  • tamponamento
  • urto laterale
  • urto con rotazione
  • capottamento

E' fondamentale accertare se:

  • l'urto è avvenuto fra due veicoli o fra il veicolo ed un ostacolo
  • gli occupanti del veicolo hanno urtato contro parti del veicolo stesso o contro un ostacolo di altro tipo

Le problematiche di ogni trauma sono strettamente associate alla modalità con cui è avvenuto il trauma stesso:

  • Frontale:
  • velocità e movimento in avanti sono bruscamente interrotte
  • gli occupanti del veicolo continuano il moto in avanti con modalità up (proiettati sul parabrezza) o down (insaccati sotto il volante)
  • Motocicli:
  • collisione frontale
  • collisione laterale
  • eiezione e disarcionamento

Queste modalità di impatto forniscono al motociclista una sola possibilità di sopravvivenza, che è quella di avere uno spazio libero da ostacoli per ridurre tramite rotazione sul suolo l'energia cinetica dell'impatto.

  • Pedoni:
  • età della vittima (l'adulto tenta di sfuggire l'impatto, il bambino urta frontalmente)
  • altezza
  • corporatura

Nel pedone, varia anche la tipologia del trauma:

  1. l'impatto è iniziale all'altezza delle ginocchia
  2. il torace urta contro il cofano
  3. la vittima cade in basso davanti all'auto: in genere batte il capo
  4. la vittima prosegue la corsa con movimenti di rotazione: possibili danni al rachide
  • Cadute dall'alto
  • la vittima riporta traumi multipli
  • la velocità aumenta con l'altezza
  • le vittime pesanti hanno più lesioni

Occorre sempre valutare:

  • l'altezza dalla quale il corpo è caduto
  • il tipo di superficie di impatto
  • la parte del corpo che ha urtato per prima
  • Lesioni da scoppio
  • fase primaria: l'onda di pressione causa danni agli organi a contenuto aereo (polmone, stomaco, vescica, tubo digerente)
  • fase secondaria: lesioni da schegge
  • fase terziaria: il corpo è urtato dall'onda di esplosione: lesioni a urto e da proiezione del corpo
  • Lesioni da arma da fuoco
  • area di impatto (calibro)
  • cavitazione: velocità, proiettili ad ogiva molle, spostamento del baricentro del proiettile
  • armi a bassa energia: armi bianche
  • armi a media energia: revolver
  • armi ad elevata energia: fucili da caccia, da guerra

APPROCCIO AL POLITRAUMATIZZATO: GESTIONE DELLE VIE AEREE

L'adeguata perfusione tissutale, ma soprattutto cerebrale, rappresenta l'obiettivo prioritari di qualunque intervento di soccorso preospedaliero. A tale scopo occorre tenere conto dei alcuni parametri:

  • Ottenere una ventilazione adeguata, sia per quanto riguarda l'ossigenazione che la rimozione della CO2 sono condizioni indispensabili;
  • Ventilare adeguatamente: 10-12 ml/Kg per 12-20 minuti;
  • L'ipoventilazione causa
  • ipossia
  • ipercapnia
  • acidosi con morte cerebrale

può conseguire:

  • ad uno stato di coma
  • ad una ostruzione delle vie aeree
  • ad un pneumo-emotorace;
  • Uno stato di ipossia a ventilazione normale può conseguire a:
  • scarso contenuto di ossigeno nell'aria inpirata
  • alterazioni a livello dello scambio alveolare
  • perfusione polmonare insufficiente
  • grave emorragia
  • L'ostruzione delle vie aeree può conseguire a:
  • caduta all'indietro della lingua
  • corpo estraneo
  • edemi del faringe, del laringe o della trachea conseguenti a traumi o ustioni del capo e del collo

Nel paziente politraumatizzato, occorre quindi

  • garantire la pervietà delle vie aeree proteggendo il rachide cervicale: ricordare che esiste una lesione cervicale in ogni politrauma, fino a dimostrazione radiologica del contrario!!!
  • Protrudere in avanti la mandibola, senza iperestendere il capo

La pervietà delle vie aeree viene garantita dell'utilizzo di alcuni dispositivi, o dall'esecuzione di alcune procedure:

  • Canula di guedel: non acquisisce ma mantiene le vie aeree; ricordare, in linea di massima che chi sopporta la canula è da intubare!!!
  • Canula naso-faringea: meglio tollerata, non stimola il riflesso faringeo;
  • Aspirazione;
  • Intubazione oro-tracheale;
  • Intubazione naso-tracheale;
  • Maschera laringea e Combi-Tube;
  • Crico-tiroidotomia con ago o chirurgica;
  • Tracheotomia d'urgenza

L'unica manovra che garantisce il reale controllo delle vie aeree è l'intubazione oro- o naso-tracheale, che però può essere effettuata solo dopo l'immobilizzazione del rachide cervicale.

Sono metodi di ventilazione:

  • Bocca-bocca
  • Bocca-maschera
  • Ventilazione artificiale a pressione positiva con pallone di Ambu
  • Maschera faciale anatomica di Venturi, per pazienti in respiro spontaneo

SISTEMATICA DELLA TRAUMATOLOGIA

TRAUMA CRANICO

Ricordare che:

  • Il cervello rappresenta il 2% dell'intero peso corporeo
  • Consuma il 20% del fabbisogno in ossigeno dell'organismo
  • Consuma il 25% del fabbisogno di glucoso

A) TRAUMA CRANICO MINORE

CODIFICAZIONE

DESCRIZIONE

PROTOCOLLO

Grado 0: GCS 15
Codice 1

Paziente cosciente, non presenza di amnesia, contusione e dolore in sede di impatto Trasporto all'ospedale più vicino

Grado 0 a rischio
Codice 1

Paziente a rischio di deterioramento tardivo: terapia con anticoagulanti, portatore di derivazioni liquorali TAC entro 12 ore
Osservazione per 24 ore

Grado 1: GCS 14-15
Codice 2

Transitoria perdita di coscienza, anossia, cefalea, vomito, ferite al capo Trasferimento in ambulanza al'ospedale più vicino con TAC funzionante

Grado 2: GCS 14
Codice 2

GCS 14 persistente dopo stabilizzazione Trasporto in ambulanza allo ospedale più vicino dotato di neurochirurgia

B) TRAUMA CRANICO MAGGIORE

Si descrivono nel trauma cranico maggiore un danno primario, conseguente al trauma stesso, e un danno secondario, come "effetto rebound" al danno primario

Il Revised Trauma Score è un metodo di valutazione a punteggio che descrive le probabilità di evoluzione positiva (guarigione) in un paziente che abbia subito un trauma cranico maggiore. Valuta tre parametri, e ad essi associa un punteggio:

PARAMETRO

RANGE

PUNTI

Frequenza Respiratoria

10-24
25-35
> 35
1-9
0

4
3
2
1
0

Pressione Arteriosa

> 89
70-89
50-69
1-49
0

4
3
2
1
0

Glasgow Coma Scale

13-15
9-12
6-8
4-5
3

4
3
2
1
0

TRAUMI TORACICI

A) VALUTAZIONE PRIMARIA DELLE LESIONI POTENZIALMENTE LETALI:

  • pneumotorace aperto
  • lembo toracico
  • emotorace
  • asfissia traumatica
  • emotorace massivo

B) CARDINI DEL TRATTAMENTO:

  • Ossigenoterapia
  • Perfusione
  • Decompressione con ago
  • Drenaggio pleurico
  • Pericardiocentesi

C) VALUTAZIONE DELL'ABCD (vedi)

D) ALGORITMO DELL'INFUSIONE (vedi ATLS)

TRAUMI ADDOMINALI

A) MECCANISMI DI LESIONE

  • Decelerazione improvvisa: lesione dei peduncoli vascolari, dei legamenti e dei mesi
  • Aumento della pressione esterna: lesione prima degli organi cavi, successivamente di quelli a consistenza parenchimatosa
  • Aumento della pressione intra-addominale: esplosione degli organi cavi, fratture diaframmatiche, rottura della valvola aortica
  • Traumi penetranti: possono coinvolgere qualsiasi organo

B) VALUTAZIONE DELL'ADDOME:

Ispezione: valutare presenza/assenza di

  • distensione
  • contusioni
  • abrasioni
  • oggetti conficcati
  • penetrazioni
  • eviscerazioni
  • sanguinamenti

Palpazione: valutare presenza/assenza di:

  • difetti di parete
  • dolore
  • difesa
  • fratture della pelvi
  • dolore/ipermobilità alla compressione delle ali iliache

C) SOSPETTARE UNA LESIONE ADDOMINALE INTERNA IN PRESENZA DI:

  • dinamica a rischio
  • contusioni e/o ferite a livello della parete
  • shock senza causa apparente
  • rigidità, difesa, distensione dell'addome
  • Per quanto concerne la presenza eventuale di oggetti conficcati nella cavità addominale, NON ESTRARRE, NON PALPARE ma coprire con garze e telini sterili, e trasportare immediatamente in Pronto Soccorso;
  • In presenza di eviscerazione, NON TENTARE MAI DI RICONDURRE I VISCERI IN CAVITA', ma coprire con telini sterili inumiditi con soluzione fisiologica sterile, e trasportare immediatamente in Pronto Soccorso (situazione "Load and Go")

TRAUMI DEL RACHIDE

  1. MECCANISMI DI LESIONE DEL RACHIDE

Negli adulti:

  • incidenti tra veicoli
  • tuffi
  • incidenti in motocicletta
  • cadute dall'alto

Nei bambini:

  • cadute dall'alto
  • cadute dal triciclo
  • incidenti tra veicoli
  1. SOSPETTARE UNA LESIONE DEL RACHIDE QUANDO:
  • impatto violento a livello di capo, collo e/o tronco
  • incidenti con accelerazioni, decelerazioni, urti laterali
  • caduta da notevole altezza (oltre i 3 m)
  • caduta con una parte del corpo che rallenta e il resto che prosegue
  • capottamento
  • tuffi in acqua
  1. LESIONI OSSEE VERTEBRALI:
  • fratture con scheggiamento del corpo
  • fratture con frammenti sul midollo
  • sublussazione/dislocazione di una vertebra sull'allineamento
  • distrazione/strappamento dei legamenti e/o dei muscoli

La mancanza di segni neurologici post-traumatici non esclude la presenza di lesioni osee al rachide!!!

  1. SHOCK SPINALE:

Sono segni/sintomi di shock spinale:

  • cute calda e secca
  • bradicardia (tachicardia negli stati ipovolemici!!!)
  • ipotensione
  • ipovolemia
  1. TRATTAMENTO
  • immobilizzazione
  • ABCD
  • collare cervicale (dopo aver ispezionato il collo)
  • immobilizzazione del tronco
  • spessore sotto il capo
  • immobilizzazione del capo
  • immobilizzazione degli arti
  • ABCDE
  • Sono controindicazioni all'immobilizzazione del rachide:
  • spasmi muscolari del collo
  • dolore acuto/ingravescente allo spostamento
  • deficit neurologici, formicolii, riduzione della motilità
  • compromissione delle vie aeree, alterazioni della ventilazione
  • asimmetria del collo oltre l'emiclaveare
  • Sono errori comuni nella gestione del trauma del rachide:
  • inadeguata immobilizzazione
  • immobilizzazione con iperestensione del capo
  • riaggiustamento delle cinghie di fissaggio dopo aver immobilizzato il capo, con movimenti del collo e del rachide cervicale
  • Nell'immobilizzazione del paziente occorre tener conto:
  • prima immobilizzazione manuale, poi meccanica
  • posizionare correttamente il collare cervicale
  • il KED deve bloccare adeguatamente i movimenti antero-posteriori del tronco
  • le cinghie di fissaggio non devono comprimere l'addome o impedire la respirazione
  • il capo deve essere immobilizzato anche in rotazione
  • la cavità orale deve essere accessibile
  • le cinghie non devono esercitare effetto laccio sugli arti

TRAMI DEGLI ARTI

FRATTURE DEGLI ARTI

Classificazione delle fratture:

  • infrazione
  • frattura traversa
  • frattura comminuta
  • frattura scomposta
  • frattura spiroide
  • frattura esposta

Segni e sintomi di frattura:

  • dolore
  • tumefazione, ematoma, edema
  • scroscio al movimento
  • lesa functio
  • arto accorciato e/o extraruotato

TRATTAMENTO:

  • medicare eventuali ferite
  • preparare la steccobenda
  • trazionare l'arto e riposizionarlo in asse
  • sollevare l'arto
  • posizionare la steccobenda
  • fissare le strisce di velcro

APPROCCIO AL POLITRAUMA SUL PAZIENTE PEDIATRICO

  1. CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE PEDIATRICO
  • dimensioni corporee ridotte
  • tessuti più elastici
  • maggiore e più rapida dissipazione del calore
  • aspetto psicologici
  • esiti condizionanti
  1. GESTIONE DELLE VIE AEREE NEL PAZIENTE PEDIATRICO
  • sproporzione testa-corpo
  • la canula di Guedel va inserita senza rotazione verso l'alto
  • è preferibile l'intubazione oro-tracheale
  • controllare l'IOT, in quanto frequentemente seleziona il bronco destro
  1. PROBLEMATICHE NEL PAZIENTE PEDIATRICO IN STATO DI SHOCK
  • la riserva fisiologica è aumentata
  • la fase di scompenso è tardiva
  • quando si manifesta, è molto difficile da ricuperare
  • il monitoraggio dei parametri vitali va condotto ricordando che sono diversi che nell'adulto:

PARAMETRO

Fino a 1 anno

Fino a 5 anni

Fino a 12 anni

PA

80

90

100

FR

40

30

20

FC

160

120

100

  1. INFUSIONE:

(Vedi algoritmo ATLS)

Le vie di infusione nel paziente pediatrico devono considerare che:

  • l'accesso periferico è quello di prima scelta
  • dopo due tentativi non andati a buon fine, praticare l'isolamento chirurgico se maggiore di 6 anni, praticare l'infraossea sottotibiale se minore di 6 anni
  1. NEL TRAUMA CRANICO:
  • evitare l'ipossia e l'ipovolemia
  • valutare la dimensione e la morfologia delle fontanelle e delle suture craniche
  • adeguare il GCS (vedi)

RISCHI NEL TRASPORTO DEL PAZIENTE POLITRAUMATIZZATO

A) SONO SITUAZIONI A RISCHIO DURANTE UN QUALSIASI TRASPORTO:

  • dislocazione di cateteri e tubi
  • interruzione delle terapie
  • variazione nell'infusione dei liquidi
  • variazione dei parametri ventilatori
  • variazioni della temperatura
  • variazioni dell'altitudine (elicottero)

B) LA STABILIZZAZIONE DEL PAZIENTE, EFFETTUATA IN PARTE SUL LUOGO E IN PARTE IN ITINERE, DEVE VOLGERE A:

  • controllo ottimale della ventilazione
  • IOT se indicata
  • Controllare le emorragie
  • Garantire 1 o 2 accessi venosi
  • Immobilizzare le fratture
  • Immobilizzare la colonna
  • Garantire un adeguato rientro volemico

C) PRIMA DEL TRASPORTO OCCORRE:

  1. PREPARARE IL PAZIENTE AL TRASPORTO:
  • acquisire gli accessi venosi
  • eventuale sedazione dopo acquisizione del GCS
  • terapia antalgica
  • coprire adeguatamente il paziente
  1. PREDISPORRE IL MONITORAGGIO, che deve essere
  • non invasivo
  • preciso
  • attendibile
  • poco ingombrante
  • dotato di doppia alimentazione (rete/batteria)