Corso Medici ET - Gestione avanzata del politrauma

GENERALITA'

I traumi rappresentano, nei Paesi industrializzati, la principale causa di mortalità nei soggetti di età minore a 40 anni.

Alla traumatologia possono conseguire tre diverse mortalità, riferite essenzialmente al decorso temporale:

  • IMMEDIATA, per una percentuale intorno al 50%, avviene sul luogo o entro pochi minuti dall'evento traumatico. Non è possibile alcun tipo di intervento terapeutico. L'eventuale riduzione di questa grossa percentuale può essere suscettibile esclusivamente della prevenzione;
  • PRECOCE: rappresenta un 30-35% dei decessi, ed avviene entro le due ore dall'evento traumatico. E' questa percentuale il target dell'EMS!!!
  • TARDIVA: rappresenta un 15-20% dei decessi, avviene a distanza di giorni o settimane dall'evento traumatico, ed è legata alle complicanze a distanza del trauma stesso o degli approcci terapeutici (farmaci, interventi chirurgici, manovre invasive) eseguiti nella prima fase di trattamento. Scarse sono le possibilità di intervento.

Un soccorso tempestivo, adeguato dal punto di vista quali-quantitativo e ben coordinato consente una riduzione della mortalità per una percentuale variabile fra il 30 ed il 70% ed una riduzione delle sequele invalidanti per una per centuale del 30-35%.

Ciò spiega il diverso picco di mortalità distribuito sul posto in Portogallo, entro la prima settimana dall'evento traumatico in Italia, dopo 30 giorni negli USA.

OBIETTIVI DEL SOCCORSO AVANZATO SUL TRAUMA

Il raggiungimento di determinati obiettivi-target rappresenta il comune denominatore di qualsiasi procedura di soccorso avanzato.

Gli obiettivi-target di base da scongiurare sono
IPOSSIA ed IPOPERFUSIONE

  • L'entità del debito di ossigeno si traduce o nell'exitus a distanza o all'insorgenza di sepsi secondo un rapporto strettamente e direttamente proporzionale
  • L'imperativo da tenere presente è che, nel traumatizzato, il debito di ossigeno esiste per definizione!!
  • I presidi da attuare come prima valutazione si riconducono ai principi dell'ABC

APPROCCIO METODOLOGICO AL TRAUMA

Si compone di una serie di voci strettamente consequenziali:

  1. Fase preoperatoria: preospedaliera ed intraospedaliera
  2. Triage: congruenza o incongruenza tra mezzi ed esigenze
  3. Valutazione primaria del soggetto: ABCs (s = spinale. TENERE SEMPRE PRESENTE!!!)
  4. Rianimazione
  5. Valutazione secondaria
  6. Monitoraggio continuo
  7. Terapia definitiva: medica o chirurgica o consequenziale

Un'efficace valutazione dell'intero evento traumatico nei suoi aspetti "su strada" costituisce il 90% del necessario per quanto concerne la valutazione globale (OSSERVA SEMPRE LA DINAMICA DELL'INCIDENTE!!!)

Più in dettaglio:

VALUTAZIONE PRIMARIA

Occorre preoccuparsi, nell'ordine, di escludere:

Airways: presenza di corpi estranei
frattura delle mandibole e/o del massiccio maxillo-faciale
rottura della trachea o del laringe
frattura del rachide cervicale
Breathing: pneumotorace ipertensivo
lembo valvolare con contusione polmonare
pnx aperto
emotorace massivo
Circulation: pnx ipertensivo
tamponamento pericardico
shoch emorragico: lesioni intra-toraciche, lesioni addominali, fratture del bacino e/o del femore
NB: con il 30% di perdita del volume ematico compaiono alterazioni del colorito e delle caratteristiche della cute; con una perdita del volume ematico uguale o maggiore al 50% compaiono alterazioni dello stato di coscienza.
Disability: lesioni craniche
insufficiente ossigenazione
shock
intossicazione da alcool e/o droghe
Exposure: Ipotermia: Il paziente politraumatizzato è RAFFREDDATO per definizione: l'approccio terapeutico, l'esposizione per poterlo visitare completamente e le visite dei consulenti causano un raffreddamento "iatrogeno". Ciò comporta una riduzione nell'efficacia dei sistemi di compenso, ed un abbassamento delle difese immunitarie del soggetto

ABCD SUL POSTO

La valutazione dello scenario va effettuata non appena giunti sul posto, eventualmente dopo aver attuato le opportune procedure di autoprotezione (vedi) e deve occupare non più di 30-60 secondi per ogni paziente.

La valutazione deve comprendere, nell'ordine:

A PERVIETA' DELLE VIE AEREE:

  1. protrusione in avanti della mandibola
  2. ascolto del respiro
  3. disostruzione

B VENTILAZIONE:

rianimazione polmonare (2 insufflazioni con l'Ambu)

C CIRCOLO: RCP

  1. controllo delle emorragie
  2. controllo tamponamento cardiaco

D STATO NEUROLOGICO:

  1. (GCS);
  2. in alternativa, è più di rapida esecuzione l'AVPU(*)

 

PROBLEMI SPECIFICI: PROTOCOLLO OPERATIVO

A

PRIORITA' In un qualunque politrauma, considerare presente una frattura del rachide cervicale fino alla dimostrazione del contrario
PROBLEMATICHE Ostruzione respiratoria alta (stridore respiratorio, cianosi, tachipnea)
AZIONE Esplorazione e disostruzione manuale delle vie aeree:
IOT
INT
Cricotiroidotomia su ago o chirurgica
Tracheotomia d'urgenza

B

PRIORITA' Ventilazione, quando possibile, con ossigeno al 100% in maschera
PROBLEMATICHE PNX ipertensivo (dispnea ingravescente, deviazione tracheale, turgore delle giugulari)

PNX aperto: ferita soffiante (coprire con medicazione chiusa sui tre lati)

Lembo toracico mobile

Emotorace massivo (diagnosi difficile)

AZIONE Drenaggio toracico:

SU AGO:

  1. Siringa con ago da 14 G
  2. A livello del II spc interc.
  3. Pungere sulla costa, ritrarre, salire di poco, ripungere, scavalcare appena il margine superiore della costa e penetrare

SU TROCAR:

  1. A livello del IV-V spc interscostale
  2. Incisione della cute
  3. Allargamento della breccia con forbice fino all'efflusso dell'aria
  4. Introdurre il dito e ruotarlo di 360° per escludere aderenze
  5. Introdurre il tubo
  6. Suturare la breccia

C

PRIORITA' Isolare un accesso venoso periferico (vene antidecubitali del braccio, giugulare esterna) con un agocanula di calibro adeguato (NON più piccolo di 18G)
PROBLEMATICHE PNX ipertensivo (vedi sopra)

Tamponamento pericardico (Riduzione della PA, toni cardiaci lontani, polso paradosso, turgore delle giugulari)

Shock emorragico

Controllo delle emorragie esterne

AZIONE Drenaggio toracico (vedi sopra)

Pericardiocentesi:

  1. paziente supino
  2. siringa con ago da 14G
  3. all'angolo condro-xifoideo sn, con inclinazione di 45° rispetto al piano orizzontale
  4. inclinare di altri 45° verso il lato destro del paziente
  5. pungere per 10-15 mm

Lo svuotamento anche di pochi cc di sangue fornisce al cuore la possibilità di riprendere immediatamente una certa azione di pompa

D

PRIORITA' Assicurare l'immobilità del rachide cervicale
PROBLEMATICHE Una deplezione della volemia uguale o maggiore del 50% induce stato di incoscienza e ipoperfusione
All'ipoperfusione conseguono ipossia e ottundimento, ipercapnia e agitazione
AZIONE GCS nella valutazione secondaria
AVPU
Valutazione del diametro e della reattività pupillare

 

RIANIMAZIONE

Ossigenoterapia

INDICAZIONI Compromissione delle vie aeree:
Acuta
Insidiosa
Parziale o completa
A crisi alternate
CAUSE Perdita di coscienza
Intossicazione da alcool e/o droghe
Traumi:
  • maxillo faciali
  • del rachide cervicale
  • toracici
RICONOSCIMENTO Agitazione: ipossia
Ottundimento: ipercapnia
Cianosi:ipossiemia
Disfonia
Rumori respiratori
Uso dei muscoli ausiliari
Deviazione della trachea
Lesioni dello splancnocranio, del collo, del torace
AZIONE Mantenimento delle vie aeree
  • protrusione della mandibola
  • aspirazione
  • posiz. canula di Guedell

Acquisizione dlele vie aeree

Ossigenoterapia 10-12 l/min

  • in maschera faciale
  • in Ambu con reservoire

 

Cateterismo venoso e terapia infusionale

INDICAZIONI Stato di shock
CAUSE Emorragiche
Non emorragiche
RICONOSCIMENTO Frequenza cardiaca
Pressione arteriosa (sistolica e differenziale!!!)
Riempimento capillare (esame del letto ungueale)
Frequenza respiratoria
Diuresi
Stato mentale
AZIONE Due accessi venosi periferici con aghi da 16G

Infondere:

  • Ringer lattato come I° scelta
  • Fisiologica come II° scelta

con un volume di 1000-2000 ml nell'adulto, 20 ml/Kg nel bambino, possibilmente riscaldati a 39° C
Valutazione della risposta (vedi schema)

 

Monitoraggio dei parametri vitali:

In un paziente politraumatizzato, si rende necessario il monitoraggio di:

  • Frequenza respiratoria
  • Frequenza cardiaca
  • Pressione arteriosa
  • EGA e saturimetria
  • Temperatura corporea
  • Diuresi
  • Tracciato ECG

Cateterismo vescicale e sonda naso-gastrica

  1. CATETERE VESCICALE:

Non apporre MAI nel sospetto di

  • lesioni del pavimento pelvico
  • lesioni del perineo
  • lesioni dell'uretra

Sono segni di presenza delle lesioni di cui sopra:

  • sangue dal meato uretrale esterno
  • ematoma scrotale
  • prostata elevata o non palpabile

Far sempre precedere l'esplorazione rettale all'apposizione del catetere vescicale nei politraumatizzati!!!

  1. SONDINO NASO-GASTRICO:

Non apporre MAI nel sospetto di lesioni della base cranica.

Sono segni di coesistente lesione della base cranica:

  • rinorrea
  • otorrea
  • otorragia)

Al limite, è meglio procedere con l'apposizione di una sonda oro-gastrica.

Radiologia di base

  • Rachide cervicale in proiezione laterale
  • Torace in antero-posteriore
  • Bacino in antero-posteriore